“我没有什么症状,查肾脏等都是正常的,就是查尿的时候,尿里有蛋白‘3+’、隐血‘2+’……”“今天去做了尿常规复查,除了里面有个尿蛋白是一个‘+’,其他指标没什么异常……”在好大夫在线的患者咨询区能看到了很多类似上述的描述,他们都有一个共同的疑问——“这是慢性肾炎吗?”在2014年肾脏病日(每年3月份的第二个星期四)即将来临之际,好大夫在线广东站记者带着患者、网友们的一些疑问,前往南方医科大学南方医院肾内科病房采访了蒋建平副主任医师、副教授。 南方医科大学南方医院肾内科副主任医师 蒋建平好大夫在线:尿常规查出尿蛋白和(或)隐血阳性,但无症状,这是慢性肾炎吗?蒋建平大夫:现在体检多了,查尿常规的也多了,所以查出如尿蛋白阳性、隐血(尿红细胞)阳性的人也多起来。首先应明确一点是,一旦出现了尿蛋白阳性和或隐血阳性,考虑肾可能出了问题。正常情况下尿液中会有很少量的蛋白、红细胞,一般是不会查出阳性;一旦超标(显示阳性),则提示肾脏受损,出了问题。当然,偶尔一次的阳性结果并不能代表肾脏出现问题,尚需要复查和监测。我们所说的血尿、蛋白尿是指持续存在的。肾小球疾病包括原发性、继发性和遗传性疾病所导致的肾脏损伤。肾小球疾病按临床分型,包括五种综合征:急性肾小球肾炎(也就是常说的急性肾炎)综合征、急进型肾小球肾炎综合征、慢性肾小球肾炎(即常说的慢性肾炎)综合征、隐匿性肾小球肾炎(隐匿性肾炎,也叫无症状性血尿或/和蛋白尿)以及肾病综合征。慢性肾炎,它只是肾小球疾病的一种。体检发现的这些蛋白尿和(或)血尿阳性而无不适者,可以叫隐匿性肾小球肾炎。好大夫在线:偶尔一次查出的蛋白尿,也算是肾炎吗?蒋建平大夫:有一种叫功能性的蛋白尿,比如高热、激烈运动或直立体位太久而发生的蛋白尿,这种情况多是一过性的,是生理性的,曾被认为是没问题的;但现在发现,所谓的生理性蛋白尿,不一定是完全没问题的——有相当一部分人做了肾穿刺活检以后,发现其肾脏是有些问题的。因此,对于偶尔查出的蛋白尿,大家也要引起重视,应该定期复查,比如半年或一年查一次;当然,也可以考虑做肾穿刺,但很多人不一定能接受,且医生也不提倡所有人都因此做肾穿刺,可以先定期复查尿常规或24小时尿蛋白定量。好大夫在线:若只有血尿或尿隐血阳性,尿蛋白等其他指标均阴性,需要做什么检查来判断是否慢性肾炎?蒋建平大夫:此时要做尿红细胞的形态分析。因为当肾脏有损害时,血液中的红细胞跑到尿液等过程中,需要经过很多屏障,期间会受到不同程度的挤压等而出现变形,形态跟血液里正常红细胞的形态已不一样;相反,如果是肾结石或者泌尿系感染所导致的血尿,因尿中的红细胞是来自黏膜表面的,不需要穿过肾小球内的屏障,所以形态是跟正常红细胞一样的。这种检查在有的医院叫尿红细胞镜检,有的叫尿红细胞相位检查,其实内容是一样的。好大夫在线:为什么一发现就被诊断为慢性肾炎,而不是急性肾炎?“慢性”是否意味着就会慢慢地往尿毒症发展?蒋建平大夫:很多病人都有这样的误解,以为慢性肾炎就是以前没治好而转为慢性的。实际上,我们所说的急性肾炎与慢性肾炎,并不是按照第一次发病的时间来划分的,它跟急性阑尾炎、慢性阑尾炎或急性胰腺炎、慢性胰腺炎的概念不一样;急性或慢性是根据临床表现及病理类型来分的。一般而言,只要出现了蛋白尿,我们就考虑是慢性肾炎;而急性肾炎更多是以血尿为主,且血尿的程度也比较严重,往往是年轻的或者小孩多见,尤其是发生扁桃体炎以后。关于慢性肾炎的预后,主要跟病理类型有关,比如说,系膜增生性肾小球肾炎、微小病变型的治疗效果比较好,但微小病变型也有一个问题——容易复发;而膜性肾病治疗起来比较困难,但它也有另一个“好处”——病理发展相对比较慢;另外像新月体和坏死性肾小球肾炎或一些局灶硬化性肾小球肾炎的治疗效果就比较差。患者以及家属不应该有这种负面情绪,因为目前大部分的治疗效果是比较好的,有些患者治疗后的十几年,病情都很稳定。现在医学发展很快,积极治疗可以延缓病情的发展,即便出现了肾功能不全,医生也有相应的手段来处理,延缓肾功能的下降速度;就算到了尿毒症阶段,也可以做透析治疗
对于单纯血尿是否需肾穿刺活检的意义及时机 临床上经常遇到这一问题:尿常规检查发现尿隐血阳性(有时尿红细胞计数也高),其他正常。病人看到检验单后很担心。此时可能有医生就会建议病人做肾穿。 其实,临床上此类现象较为常见。其实我们所需要做的是:1. 首先要排除干扰检查结果的可能因素,如月经期、服用某些药物等;2. 搞清楚是不是血尿:因为尿隐血只是说明尿液中存在血红红蛋白或肌红蛋白。要证实是血尿必须证实尿隐血阳性的同时尿红细胞计数也是高的。3. 如确定是血尿,那紧接着是了解血的出处:这可以通过进行尿液中红细胞的形态观察检查。一般来说,尿液中异常形态的红细胞比例超过75%就认为是血来源于肾脏,就是意味着肾脏有问题。4. 如果确定是肾脏有问题,是不是就要做肾穿?这个问题是有两种看法:(1)立即做肾穿;(2)先观察,必要时再做。究竟哪种做法对呢? 要回答这个问题较难。一般情况下,我建议病人这样做:1. 首先复查尿红细胞情况,同时排除可能造成误差的因素。2. 查24小时尿蛋白定量。3. 根据上述结果再决定是否立即肾穿或随访观察。
胡桃夹综合征蒋 建 平临床上常碰到胡桃夹现象。在此我将能找到的资料总结一下,向大家作一介绍。左肾静脉压迫综合征( left renal vein entrapment syndrome) ,又称胡桃夹现象(nutcracker phenomenon,NCP),是左肾静脉在回流至下腔静脉途中在腹主动脉与肠系膜上动脉夹角处受压狭窄所致,以血尿和/或蛋白尿为主的临床综合征。好发于青春期至40岁左右的男性,多见于瘦长体型。儿童发病分布在4~7岁,多发年龄见于13~16岁。正常时,肠系膜上动脉与腹主动脉之间的夹角被肠系膜、脂肪、淋巴结和腹膜等所充塞,使左肾静脉不致受到压挤。当青春期发育较快、身高迅速增长、脊柱过度伸展、体形急剧变化或肾下垂等情况下,使腹主动脉和肠系膜上动脉夹角变小。左肾静脉在这个夹角中的日子就不好过了,会受到挤压,引起血流变化和相应的临床症状。胡桃夹现象的主要症状是血尿和蛋白尿是非肾小球性血尿的重要原因。血尿为间断性、无痛性肉眼或镜下血尿,无症状性,其中无症状肉眼血尿更易发现。蛋白尿一般为直立性蛋白尿。还会发生睾丸静脉和卵巢静脉淤血而出现左侧肋腹痛或腰痛,左侧精索静脉曲张,并于立位或行走时加重。此外有不规则月经出血,高血压等。超声对胡桃夹综合征的诊断有着明显的优势,超声检查时可清晰显示腹主动脉、肠系膜上动脉及左肾静脉的解剖情况,在不同横断面均可找到左肾静脉扩张近段的最大内径,测值准确,同时可观察并测量肠系膜上动脉与腹主动脉夹角变化。彩超血流速度提供更准确的血流动力学变化,有助于此病诊断。超声检查还能除外先天性畸形、外伤、肿瘤、结石、感染性疾病及血管异常等造成的血尿。但这需要有经验的医师以及相应的仪器设备。肾静脉造影、动脉DSA可直接观察左肾静脉受压和扩张,可直接测定左肾静脉和下腔静脉内压力CT、MRI可在相应平面上显示腹主动脉、肠系膜上动脉,左肾静脉的解剖关系。对于胡桃夹现象引起无症状血尿和直立性蛋白尿的患儿无需特别治疗,只需随访,一般随患儿年龄增长,肠系膜上动脉与腹主动脉夹角处脂肪和结缔组织的增加或侧支循环的建立,淤血状态得以改善而症状缓解。只有个别表现为持续血尿伴有疼痛的患儿需要行左肾静脉分流术。对一些严重持续反复血尿、出血疼痛,精索静脉曲张的成人患者,保守治疗效果差,才考虑手术治疗。